工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人(單位):受傷害職工:申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:申請(qǐng)人地址:郵政編碼:聯(lián)系電話:填表日期:勞動(dòng)和社會(huì)保障部制填表說(shuō)明1.用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),字體工整清楚.2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章.3.事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類別.4.傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位.5.診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫(xiě).

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